美國長照危機升溫：護理之家床位持續流失，高齡化海嘯來襲

位於紐約南布朗克斯的聖維森特德保羅護理之家，自2024年12月以來便未再收治任何新病患。營運該機構的天主教慈善組織ArchCare已將其床位從120張縮減至53張，並計劃進一步降低規模。ArchCare在史泰登島的另一家護理之家則關閉了整整一層樓；在紐約市北邊的達奇斯郡，其旗下的Ferncliff護理之家可運作床位也從309張縮減至196張。這家透過紐約天主教總教區提供長者照護服務的非營利機構，旗下八家護理之家在過去18個月內共減少了269張可用床位，降幅高達近12%，並已開始出現排隊等候入住的候補名單。

根據代表非營利長者照護組織的LeadingAge New York統計，紐約州自2020年以來共有24家護理之家關閉，共計損失超過3,000張持牌床位。此一現象其實是全美趨勢的縮影。2015年時，美國聯邦醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）認證的護理機構共達15,648家；時隔十年，這個數字已減少超過900家。

隨著戰後嬰兒潮世代中最早的一批人今年邁入80歲——這個年紀對長期照護的需求將大幅攀升——研究人員紛紛示警：面對一個快速高齡化的國家，未來是否還有足夠的護理之家床位？哈佛醫學院衛生政策研究員大衛·葛拉博斯基（David Grabowski）直言：「我們正看到一個嚴重的問題，且正朝錯誤的方向發展。」他是在《JAMA Internal Medicine》發表研究的共同作者之一，該研究發現全美護理之家容量在2019至2024年間縮減了5%。他進一步指出：「從人口結構來看，情況只會越來越糟，可能會嚴重得多。」特別是考量到川普政府在移民與Medicaid融資政策上的可能變化，情勢更不容樂觀。

床位流失的原因為何？ArchCare將矛頭指向州政府對Medicaid的補助款不足——這是業界長年來的共同心聲。美國健康照護協會（American Health Care Association）執行長克利夫·波特（Clif Porter）表示，作為護理之家主要支付者的Medicaid，其給付甚至低於每日照護成本。ArchCare營運長傑森·哈欽斯（Jason Hutchens）坦言：「在疫情與通膨爆發之前，這樣的虧損尚可勉強支撐；但近來，我們已處於不可持續的虧損狀態，根本別無選擇。」

大多數護理之家屬於營利性質，它們試圖透過吸引由聯邦醫療保險（Medicare）給付、費率較高的短期住院病患來彌補缺口。但布朗大學公共衛生學院健康服務研究員、同時也是發表於《新英格蘭醫學期刊》關注長照容量縮減論文的共同作者文森特·莫爾（Vincent Mor）指出，當機構無法做到這一點時，「除非你極其貪婪或極其精簡，否則根本撐不下去，因為算術根本不對。」

長年困擾護理之家的人力短缺問題，也進一步加劇了機構萎縮與關閉。護理之家護佐從事的是壓力大、薪資低、流動率歷來偏高的勞動工作。根據直接照護工作者倡議組織PHI彙整的聯邦數據，這類從業人員去年的時薪中位數僅為20.67美元（約新台幣670元）；雖然過去十年間薪資有所調升，但仍有約40%的護理之家護佐仰賴Medicaid或補充營養援助計畫（SNAP）等公共補助。

PHI指出，護理之家護佐人數雖已從新冠疫情低谷回升，但仍少於2015年的水準。波特表示，雖然招募與留任情況已有所改善，「但需求——尤其是未來需求——與目前人力現況之間，仍存在顯著落差。」

全美入住率在疫情期間大幅下滑後，目前已回升至較為常態的80%。然而這項數字可能產生誤導：所謂80%並非代表每5張床就有1張空床等待病患入住。入住率是以州政府核發執照的床位數計算，但更具參考意義的數字應是「實際營運床位」——也就是依據各機構人力配置與其他條件實際可供使用的床位數，這個數字通常更低，且在許多機構持續下滑中。

美國健康照護協會於2024年報告指出，幾乎半數的護理之家都在限制收治人數，另有57%已對新住戶建立候補名單。當然，機構也可能因需求降低而面臨虧損。長期照護品質倡導組織「國家消費者之聲」（National Consumer Voice for Quality Long-Term Care）公共政策主任山姆·布魯克斯（Sam Brooks）直言：「護理之家會關閉，是因為人們根本不想住進去；照顧品質差到大家避之唯恐不及。」去年，聯邦醫療保險稽查員在全美27%的護理之家發現至少一項嚴重到足以傷害或危及住民的品質違規，這是健康資訊非營利組織KFF分析的結果。

近幾十年來，許多替代方案興起，將潛在患者從護理之家分流出去。目前約有100萬名長者住在輔助生活機構中。而在Medicaid受惠者之間，一項名為「再平衡」（rebalancing）的政策轉向，已使更多人能在家中接受服務——而那正是大多數人真正想生活的地方。KFF資深政策經理、同時也是Medicaid專家的普里亞·奇丹巴拉姆（Priya Chidambaram）援引內部分析指出，1988年時，僅有10%的長期照護Medicaid支出是用於居家或社區型服務，其餘皆用於機構式照護；到了2020年，超過60%的支出已轉向居家與社區照護。

這股趨勢構成多大的威脅，相當程度取決於地理位置。2015年至2025年間，農村地區護理之家數量縮減約10%，遠高於全國平均約6%的降幅。奇丹巴拉姆解釋：「在農村經營護理之家更加困難，勞動人力池規模較小，而當人們必須長途通勤時，要他們接受低薪或兼職工作更是難上加難。」

床位短缺也已對醫院運作造成瓶頸。葛拉博斯基的研究團隊發現，在護理之家容量縮減的地區，病患因找不到出院後的安置機構，被迫在醫院滯留更久，有時甚至須轉送至更遠的機構。他表示：「這讓整個體系的運作都卡住了。」

專家指出，川普政府在兩個面向的政策可能讓情況雪上加霜。首先，對特定族群取消合法居留身分的做法，已使人力短缺問題進一步惡化。波特坦言：「目前我們尚未在全美各地看到重大衝擊」，但他證實在部分地區——包括佛羅里達、紐約與麻薩諸塞州——影響已開始浮現。葛拉博斯基警告，隨著更多居留身分被撤銷與驅逐行動的執行，「未來會有更少的長者能獲得照護者。」

此外，川普政府預計在未來十年削減Medicaid逾9,000億美元的預算，預料也將造成沉重負擔。分析師預期，當各州在聯邦資金減少的情況下做出調整，居家與社區型服務受到的初期衝擊將大於機構式照顧；但一旦失去居家照護的患者轉而尋求機構收治，反而可能加重對護理之家的需求壓力。葛拉博斯基直言：「這類服務的縮減，代表進入護理之家的人數會增加。」

當前各項政策構想仍在討論中——包括呼籲建立更完善的資料追蹤機制、為外籍健康照護工作者設立專門簽證、以及針對服務高成本族群的護理之家提供目標性補助等——研究人員、倡議者與家屬仍在觀望局勢究竟會如何演變。奇丹巴拉姆坦言：「其中太多都還只是猜測。我們不知道各州將如何因應，也不知道市場會如何反應。我們正身處一個全新的局勢之中。」