數十年來，美國民眾一直仰賴保險市場的競爭機制來壓低醫療費用。然而，如今在全國大多數地區，這種競爭早已名存實亡。這正是醫療保費以將近薪資成長速度三倍的幅度攀升的主因之一——儘管如此，保戶與醫師相處的時間卻愈來愈短，還得面對理賠的例行延宕與拒絕。在近四分之三的商業保險市場中，消費者已缺乏實質的選擇空間；在聯邦醫療保險優勢計畫（Medicare Advantage）方面，約九成保戶身處高度集中的市場。
美國家庭為一份家庭保單每年砸下近三萬美元，卻處處遭到「擠壓」，民眾的不滿完全合理。約七成民眾支持動用反壟斷執法來拆分大型健康保險公司；更有高達二十比一的懸殊比例，支持立法阻止保險業者收購醫療服務提供者。
然而，雖然反壟斷權力是項重要工具且應加以運用，但單靠它並不足以恢復保險市場的競爭。政策制定者還必須拆解那些從根本上助長市場整併的政策，方能解決問題。
少數大型保險商如今不僅掌控保險方案，更掌握病患就醫的整個流程——從醫師、藥品福利管理機構（PBM），到診所與醫院皆納入版圖。這削弱了它們改善醫療成果、以照護品質競爭的動機；相反地，每一次的處方開立、治療決策與理賠規定，都成了擴大利潤的機會。
以藥品福利管理機構為例，這些中間商決定病患能取得哪些藥物。目前全美僅三家PBM——每一家都隸屬於某家大型保險商——就處理了約八成的處方藥理賠。
保險業者辯稱PBM的存在是為了降低成本，但由於PBM的報銷機制與藥價掛鉤，它們反而能藉由引導病患使用較高價藥品而獲取更多利潤。聯邦眾議院監督委員會的一份報告發現逾一千起案例，顯示PBM利用其「看門人」權力，將病患引導至不必要的昂貴藥品。
保險業者也正迅速收購其餘的醫療服務環節。聯合健康集團（UnitedHealth）目前僱用或簽約合作的醫師約佔全美醫師的一成；安泰保險（Aetna）則於二○一八年與CVS合併，後者經營約九千家零售藥局。光是這兩家公司就囊括了全美四分之一的商業保險市場，以及約四成的聯邦醫療保險優勢計畫市場。
這類整併絕非偶然。《平價醫療法案》（Obamacare）與《通膨削減法》（Inflation Reduction Act）等政策扭曲了市場，使大型保險商相對於規模較小的競爭對手取得優勢。
Obamacare對保險業者設計保險方案的方式施加了嚴格限制，使得規模較小的保險商更難以透過低價、彈性的方案競爭，同時鞏固了大型現有業者的地位。
Obamacare也將聯邦補貼與不斷攀升的保費綁定，膨脹了保險業者的營收，卻削弱其壓低成本的動機。即便整併情況日益嚴重，民主黨仍持續推動延長那些厚待大型保險商的補貼，而非將這些經費直接交給病患。
此外，ACA的「醫療損失率」（Medical Loss Ratio, MLR）規定也產生了反效果。該規定要求保險業者須將一定比例的營收用於醫療照護，但垂直整合的保險商可透過向旗下子公司支付費用的方式，技術上輕易達標。這促使保險業者大舉收購PBM、藥局、醫師、影像中心與診所，以同時滿足法規要求並提高利潤。
其他聯邦計畫也造成了類似的市場扭曲。對340B藥價計畫（讓安全網醫療機構以折扣價取得藥品）監督不力，使部分醫院與保險商得以將藥品折扣中飽私囊，而非將省下的成本回饋給病患。
政策制定者可多加運用《薛曼法》（Sherman Act）與《克萊頓法》（Clayton Act）等反壟斷工具。二○二四年，司法部依《克萊頓法》提起訴訟，阻止聯合健康收購居家照護巨擘Amedisys，最終迫使兩家公司將諸多業務移交給競爭對手。執法機關目前也在調查聯合健康更廣泛的行為；應將同樣的審查標準套用於其他具主導地位的保險商。
但政策制定者不能僅止於此。為避免整併情況反覆發生，國會還必須正視保險業壟斷的根源——應將錢直接交給病患而非保險業者，並迫使企業為爭取客戶而彼此競爭。
國會也應削減浪費的ACA補貼、修訂醫療損失率規定、加強對340B等聯邦計畫的監督，並改革聯邦醫療保險（Medicare）的報銷規則——現行規則讓隸屬醫院的醫療服務提供者，較獨立執業者從事相同照護時能獲得更高的報銷。這些政策全都助長了整併，而整併又推升了藥價與保費。
華府長期以來獎勵保險業者「愈大愈好」，而非激勵它們以病患需求為先。病患理應享有的是一個保險業者爭相爭取其業務的醫療市場——而不是由少數公司掌控病患就醫每個環節的市場。透過將反壟斷執法與針對性的立法改革雙管齊下，政策制定者將能協助恢復保險市場所需的選擇與競爭。
（作者喬爾·懷特為「可負擔醫療覆蓋協會」會長，該非營利倡議組織致力於降低全美醫療成本。）
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